Dor lumbar (etioloxía, cadro clínico, diagnóstico e tratamento)

As causas máis comúns de dor lumbar son enfermidades da columna vertebral, especialmente dexenerativas-distróficas (osteocondrose, espondilose deformante) e uso excesivo dos músculos das costas. Ademais, varias cavidades abdominais e enfermidades pélvicas, incluídos os tumores, poden causar os mesmos síntomas que unha hernia de disco e comprimir a raíz da columna vertebral.

Non en balde este tipo de pacientes recorren non só a neurólogos, senón tamén a xinecólogos, ortopedistas, urólogos e, sobre todo, por suposto, a médicos de distrito ou de familia.

Etioloxía e patoxénese da dor lumbar

Segundo os conceptos modernos, as causas máis comúns de dor no lombo son:

• cambios patolóxicos na columna vertebral, principalmente dexenerativos-distróficos;
• cambios patolóxicos nos músculos, a maioría das veces síndrome miofascial
• cambios patolóxicos nos órganos abdominais;
• Trastornos do sistema nervioso.

Os factores de risco para a dor lumbar son:

• actividade física pesada;
• postura laboral incómoda;
• Lesión;
• Refrixeración, correntes de aire;
• Abuso de alcol;
• Depresión e estrés;
• Enfermidades profesionais relacionadas con altas temperaturas (especialmente en tendas quentes), enerxía radiante, fortes flutuacións de temperatura, vibracións

As causas vertebrais da dor no lombo inclúen:

• Isquemia de raíz (síndrome radicular discogénica, radiculopatía discoxénica) resultante da compresión da raíz por unha hernia de disco;
• Síndromes musculares reflexos, que poden ser causados por cambios dexenerativos-distróficos na columna vertebral.

Varios trastornos funcionais da columna lumbar poden desempeñar un determinado papel na aparición de dores nas costas, se se producen bloqueos das articulacións intervertebrais debido a unha mala postura e a súa mobilidade está restrinxida. A hipermovilidade compensatoria desenvólvese nas articulacións por riba e por debaixo do bloque, o que leva a espasmos musculares.

Signos de compresión aguda da canle espinal

• Adormecemento da rexión perineal, debilidade e adormecemento das pernas;
• Atraso na micción e nos movementos intestinais;
• coa compresión da medula espiñal, obsérvase alivio da dor, alternando con adormecemento na faixa e nas extremidades pélvicas.

A dor lumbar na infancia e na adolescencia é máis comúnmente causada por anomalías no desenvolvemento da columna vertebral. No 20% dos adultos prodúcese un exceso de crecemento dos arcos vertebrais (espiña bífida). O exame revela hiperpigmentación, marcas de nacemento, cicatrices múltiples e hiperqueratosis da pel na zona lumbar. Ás veces hai incontinencia urinaria, trastornos tróficos, debilidade nas pernas.

A dor lumbar pode ser causada pola lumbarización - a transición da vértebra S1 en relación á columna vertebral lumbar - e a sacralización, a unión da vértebra L5 ao sacro. Estas anomalías xorden debido ás características individuais do desenvolvemento dos procesos transversais das vértebras.

Formas nosolóxicas

Case todos os pacientes quéixanse de dores nas costas, que se manifestan principalmente a través da inflamación do sistema músculo-esquelético (intervertebral, costela, lumbosacra) e ligamentos da columna vertebral. Aos poucos desenvólvese nelas unha osificación, a columna vertebral perde elasticidade e mobilidade funcional, vólvese coma un pau de bambú, fráxil, facilmente lesionable. Na fase de manifestacións clínicas pronunciadas da enfermidade, diminúe significativamente a mobilidade do peito ao respirar e, polo tanto, a capacidade vital dos pulmóns, o que contribúe ao desenvolvemento dunha serie de enfermidades pulmonares.

Tumores espiñais

Distínguese entre tumores benignos e malignos, que se orixinan principalmente na columna vertebral e metastatizan. Os tumores benignos da columna vertebral (osteocondroma, condroma, hemangioma) ás veces son clínicamente libres de síntomas. No caso dun hemangioma, pode producirse unha fractura da columna vertebral incluso con pequenas influencias externas (fractura patolóxica).

Os tumores malignos, principalmente metastatizados, orixínanse na próstata, o útero, o peito, os pulmóns, a glándula suprarrenal e outros órganos. A dor neste caso prodúcese con moita máis frecuencia que con tumores benignos; como regra, persistente, dolorosa, agravada polo menor movemento, privando ao paciente de descanso e sono. Caracterizado por un empeoramento progresivo da enfermidade, un aumento do esgotamento xeral, cambios pronunciados no sangue. Os raios X, a tomografía computarizada e a resonancia magnética son de gran importancia para o diagnóstico.

osteoporose

A principal causa da enfermidade é a diminución da función das glándulas endócrinas debido a unha enfermidade independente ou no contexto do envellecemento xeral do corpo. A osteoporose pode desenvolverse en pacientes que toman hormonas, clorpromazina, medicamentos antituberculosos e tetraciclina durante moito tempo. As enfermidades radiculares que acompañan a dor nas costas xorden da deformación do foramen intervertebral e da columna vertebral (mielopatía), debido á compresión da arteria radiculomedular ou a unha fractura vertebral, incluso despois de feridas leves.

Síndrome miofascial

A síndrome miofascial é a principal causa de dores nas costas. Pode ocorrer como resultado do sobreesforzo (durante un esforzo físico vigoroso), estiramento excesivo e contusións musculares, postura non fisiolóxica no traballo, reaccións ao estrés emocional, acurtamento dunha perna e incluso pés planos.

A síndrome miofascial caracterízase pola presenza das chamadas zonas "gatillo" (puntos gatillo) nas que se causa dor, que a miúdo irradia ás zonas veciñas. Ademais da síndrome da dor miofascial, as enfermidades musculares inflamatorias (miositis) tamén poden causar dor.

Moitas veces, a dor lumbar prodúcese en enfermidades dos órganos internos: úlcera gástrica e duodenal, pancreatite, colecistite, urolitíase, etc. Pódese pronunciar, imitando a imaxe do lumbago ou da radiculite lumbosacra discóxena. Non obstante, tamén hai diferenzas significativas polas que se pode distinguir a dor reflectida da dor resultante de enfermidades do sistema nervioso periférico debidas aos síntomas da enfermidade subxacente.

Síntomas clínicos para a dor lumbar

A dor lumbar é máis común entre os 25 e os 44 anos. Diferenciar entre a dor aguda, que normalmente dura 2-3 semanas e ás veces ata 2 meses. E crónica - máis de 2 meses.

Os síndromes de compresión radicular (radiculopatía discoxénica) caracterízanse por unha aparición repentina, a miúdo despois de levantamentos pesados, movementos bruscos, hipotermia. Os síntomas dependen da localización da lesión. No centro da síndrome está a compresión da raíz por unha hernia de disco, que se produce como resultado de procesos distróficos facilitados por cargas estáticas e dinámicas, trastornos hormonais, traumatismos (incluída a microtraumatización da columna vertebral). Na maioría das veces, o proceso patolóxico afecta ás áreas das raíces espiñais desde a duramáter ata o foramen intervertebral. Ademais dunha hernia de disco, o crecemento óseo, os cicatrices no tecido epidural e un ligamento flavum hipertrofiado tamén poden estar implicados nun trauma radicular.

As raíces lumbares superiores (L1, L2, L3) poucas veces sofren: non constitúen máis do 3% de todos os síndromes radiculares lumbares. A raíz L4 é afectada o dobre de veces (6%), o que leva a un cadro clínico característico: lixeira dor ao longo da superficie interna inferior e anterior da coxa, a superficie medial da perna inferior, parestesia (adormecemento, sensación de ardor, rastexante) rastexando) nela Área; lixeira debilidade no cuádriceps. Os reflexos de xeonllos persisten e ás veces incluso aumentan. A raíz L5 é a máis afectada (46%). A dor localízase nas zonas lumbares e nádegas, ao longo da parte exterior da coxa, a superficie antero-externa da perna inferior ata o pé e o dedo III-V. A miúdo vai acompañado dunha diminución da sensibilidade da pel da superficie externa da perna e da forza nos músculos extensores dos dedos III-V. É difícil para o paciente estar de pé sobre o talón. Con radiculopatía a longo prazo, desenvólvese a hipotrofia do músculo tibial anterior e a raíz S1 adoita verse afectada (45%). Neste caso, a dor lumbar irradia ao longo das superficies exteriores e traseiras da coxa, a superficie externa da perna e o pé. O exame a miúdo revela hipalgesia da superficie posterior-externa da perna, unha diminución da forza do músculo tríceps e dos flexores dos dedos. É difícil que estes pacientes se poñan de pé. Hai unha diminución ou perda do reflexo do tendón de Aquiles.

Síndrome do reflexo lumbar vertebral

Pode ser aguda e crónica. A dor lumbar aguda (LBP) (lumbago, "lumbago") prodúcese en minutos ou horas, a miúdo de súpeto debido a movementos incómodos. Unha dor perforante (como unha descarga eléctrica) localízase en toda a parte inferior das costas, ás veces irradiando á pelvis rexión e as nádegas agrandanse cando tose ou estornuda e diminúen cando o paciente está deitado de costas, especialmente cando o paciente está cómodo. A mobilidade da columna lumbar está restrinxida, os músculos lumbares están tensos, o síntoma de Lasegue adoita aparecer ambos os dous lados Paciente coas pernas rectas de costas. Ao mesmo tempo, o médico dobra a perna afectada nas articulacións do xeonllo e da cadeira. Isto non causa dor, porque nesta posición da perna o nervio enfermo está relaxado. Entón o médico comeza a perna na cadeira-cadeira -Deixando a articulación flexionada, dobrando o xeonllo, que tensa o nervio ciático, provocando unha forte dor, Lumbodyn agudaNormalmente leva 5-6 días, ás veces menos. O primeiro ataque remata máis rápido que o seguinte. Os ataques de lumbago recorrentes tenden a converterse en PB crónica.

Dores nas costas atípicas

Hai unha serie de síntomas clínicos atípicos para as dores nas costas causadas por cambios dexenerativos-distróficos na columna vertebral ou síndrome miofascial. Estes signos inclúen:

• a aparición da dor na infancia e na adolescencia;
• Lesión nas costas xusto antes do inicio da dor lumbar;
• Dor nas costas acompañada de febre ou síntomas de intoxicación;
• Espiña dorsal;
• Recto, vaxina, ambas as pernas, dor de cintura;
• a asociación de dores nas costas coa alimentación, as deposicións, as relacións sexuais, a micción;
• patoloxía necolóxica (amenorrea, dismenorrea, secreción vaxinal) que apareceu no fondo da dor nas costas;
• aumento da dor na parte inferior das costas en posición horizontal e diminución en posición vertical (síntoma de Razdolsky, característico do proceso tumoral na columna vertebral);
• dor que aumenta constantemente durante unha ou dúas semanas;
• Membros e aparición de reflexos patolóxicos.

Métodos de enquisa

• exame externo e palpación da rexión lumbar, detección de escoliose, tensión muscular, dor e puntos gatillo;
• Determinación do rango de movemento na columna lumbar, áreas con desgaste muscular;
• Investigación do estado neurolóxico; Determinación dos síntomas da tensión (Lassegh, Wasserman, Neri). [Exame do síntoma de Wasserman: dobrar o xeonllo nun paciente tendido provoca dor na cadeiraExame do síntoma de Neri: unha forte flexión da cabeza cara ao peito dun paciente deitado de costas coas pernas rectas provoca dor aguda na parte inferior das costas e ao longo do nervio ciático.
• Exame do estado de sensibilidade, esfera reflexa, ton muscular, trastornos autonómicos (inchazo, cambios de cor, temperatura e humidade da pel);
• Imaxe por raios X, computada ou por resonancia magnética da columna vertebral.

A resonancia magnética é particularmente reveladora.

• Exame por ecografía dos órganos pélvicos;
• comprobación xinecolóxica;
• se é necesario, realízanse exames adicionais: licor, sangue e ouriños, sigmoidoscopia, colonoscopia, gastroscopia, etc.

tratamento

Dor lumbar aguda ou exacerbación de síndromes vertebrais ou miofasciais

Tratamento indiferenciado. Modo de motor suave. No caso de dor severa, repousa na cama durante os primeiros días e logo camiñando con muletas para aliviar a columna vertebral. A cama debe ser firme, unha táboa de madeira debe colocarse baixo o colchón. Para o quecemento recoméndase unha bufanda de la, unha almofada eléctrica, bolsas de area quente ou sal. Os ungüentos teñen un efecto beneficioso: Finalgon, Tiger, Capsin, Diclofenac, etc. , así como xesos de mostaza, xesos de pementa. Irradiación UV recomendada en doses eritematosas, sanguijuelas (tendo en conta posibles contraindicacións), aclarando a zona dolorosa con cloruro de etilo.

O efecto anestésico conséguese mediante procedementos eléctricos: electroanálise percutánea, correntes moduladas sinusoidais, correntes diadinámicas, electroforese con novocaína, etc. O uso da reflexoloxía (acupuntura, terapia con láser, moxibustión) é eficaz; Bloqueo de Novocaína, masaxe por presión dos puntos gatillo.

A terapia farmacolóxica inclúe analxésicos, AINE; Sedantes e / ou antidepresivos; Medicamentos que reducen a tensión muscular (relaxantes musculares). Na hipotensión arterial, a tizanidina debe prescribirse con moita precaución debido ás súas propiedades antihipertensivas. Se se sospeita inchazo das raíces da columna vertebral, prescríbense diuréticos.

Os principais analxésicos son os AINE, que adoitan ser utilizados de forma descontrolada polos pacientes cando a dor se intensifica ou se repite. Cómpre ter en conta que o uso a longo prazo de AINE e analxésicos aumenta o risco de complicacións deste tipo de terapia. Actualmente hai unha gran variedade de AINE dispoñibles. Para os pacientes con dor na columna, é preferible Diclofenac 100-150 mg / día aos medicamentos "non selectivos" en termos de dispoñibilidade, eficacia e menor probabilidade de efectos secundarios (hemorraxia gastrointestinal, dispepsia). Interior, intramuscular, rectal, tópico, ibuprofeno. e ketoprofeno dentro de 200 mg, e tópico e de "selectivo" - meloxicam dentro de 7, 5-15 mg / día, nimesulida dentro de 200 mg / día.

Cando se tratan os AINE poden producirse efectos secundarios: náuseas, vómitos, perda de apetito, dor no abdome superior. Posible efecto ulceróxeno. Nalgúns casos poden producirse úlceras e hemorraxias no tracto gastrointestinal. Ademais, nótase dor de cabeza, mareos, somnolencia, reaccións alérxicas (erupción cutánea, etc. ). O tratamento está contraindicado con procesos ulcerativos no tracto gastrointestinal, embarazo e lactación. Para previr e reducir os síntomas dispépticos, recoméndase tomar AINE durante ou despois das comidas e beber leite. Ademais, tomar AINE con dor aumentada xunto con outros medicamentos que o paciente toma para tratar enfermidades concomitantes, como no tratamento a longo prazo de moitas enfermidades crónicas, leva a unha diminución do cumprimento da terapia e, como resultado, a unha eficacia inadecuada da terapia.

Polo tanto, os métodos modernos de tratamento conservador inclúen o uso obrigatorio de medicamentos que teñen un efecto condroprotector e condroestimulador e teñen un mellor efecto terapéutico que os AINE. O medicamento Teraflex-Advance, que é unha alternativa aos AINE para síndromes de dor leve a moderada, cumpre plenamente estes requisitos. Unha cápsula do medicamento Teraflex-Advance contén 250 mg de sulfato de glucosamina, 200 mg de condroitina sulfato e 100 mg de ibuprofeno. O sulfato de condroitina e a glucosamina están implicados na biosíntese do tecido conxuntivo e axudan a previr a destrución da cartilaxe e estimulan a rexeneración do tecido. O ibuprofeno ten propiedades analxésicas, antiinflamatorias e antipiréticas. O mecanismo de acción baséase no bloqueo selectivo da ciclooxixenase (COX tipo 1 e tipo 2), o principal encima do metabolismo do ácido araquidónico, o que leva a unha diminución da síntese de prostaglandinas. A presenza de AINE na preparación Teraflex-Advance axuda a aumentar o rango de movemento das articulacións e a reducir a rixidez matinal das articulacións e da columna vertebral. Hai que ter en conta que segundo R. J. Tallarida et al. , A presenza de glucosamina e ibuprofeno en Teraflex-Advance ofrece un sinerxismo en relación co efecto analxésico deste último. Ademais, o efecto analxésico da combinación glucosamina / ibuprofeno é proporcionado por 2, 4 veces a dose de ibuprofeno.

Despois do alivio da dor, ten sentido cambiar a Teraflex, que contén os principios activos condroitina e glucosamina. Teraflex tómase 1 cápsula tres veces ao día. durante as tres primeiras semanas e 1 cápsula 2 veces / día. nas próximas tres semanas.

A gran maioría dos pacientes amosan unha tendencia positiva en forma de alivio da síndrome da dor e unha diminución dos síntomas neurolóxicos ao tomar Teraflex. A droga é ben tolerada polos pacientes, non se observaron manifestacións alérxicas. O uso de Teraflex para enfermidades dexenerativas-distróficas da columna vertebral é particularmente útil en pacientes novos, tanto en combinación con AINE como en monoterapia. En combinación con AINE, o efecto analxésico prodúcese 2 veces máis rápido e a necesidade de doses terapéuticas de AINE redúcese gradualmente.

Na práctica clínica, nas lesións do sistema nervioso periférico, incluídas as asociadas á osteocondrose da columna, úsanse a miúdo vitaminas do grupo B con efectos neurotrópicos. Tradicionalmente, utilízase o método de administración alternada de vitaminas B1, B6 e B12, de 1-2 ml. intramuscularmente, alternándose diariamente. O curso do tratamento é de 2 a 4 semanas. As desvantaxes deste método inclúen o uso de pequenas doses do medicamento, que reducen a eficacia do tratamento e a necesidade de inxeccións frecuentes.

Con radiculopatía discoxénica, utilízase terapia de tracción: tracción (incluso baixo a auga) nun hospital neurolóxico. Para os síndromes miofasciais despois do tratamento local (bloqueo de novocaína, aclarado con cloruro de etilo, pomadas anestésicas), aplícase unha compresa quente aos músculos para varios protocolos.

Dor lumbar crónica de orixe vertebrogénica ou mioxénica

No caso dunha hernia de disco, recoméndase o seguinte:

• Levar un corsé ríxido tipo "cinturón de levantamento de pesas";
• Eliminación de movementos e inclinacións repentinas, restrición da actividade física;
• exercicios de fisioterapia para crear un corsé muscular e restablecer a mobilidade muscular;
• Masaxe;
• Bloqueo de Novocaína;
• Reflexoloxía;
• Fisioterapia: ultrasóns, terapia con láser, terapia de calor;
• vitamina terapia intramuscular (B1, B6, B12), multivitamínicas con aditivos minerais;
• para dor paroxística, prescríbese carbamazepina.

Tratamentos sen drogas

A pesar da dispoñibilidade de tratamentos conservadores efectivos e da existencia de ducias de técnicas, algúns pacientes requiren tratamento cirúrxico.

As indicacións para o tratamento cirúrxico divídense en relativas e absolutas. Unha indicación absoluta para o tratamento cirúrxico é o desenvolvemento da síndrome caudal, a presenza dunha hernia discal secuestrada, unha síndrome de dor radicular pronunciada que, a pesar do tratamento continuo, non diminúe. O desenvolvemento da isquemia radiculomieloide tamén require unha intervención cirúrxica urxente, con todo, as indicacións cirúrxicas nestes casos póñense en perspectiva, en primeiro lugar pola formación de cambios irreversibles nas raíces e, segundo, porque na maioría dos casos, durante o tratamento e as medidas de rehabilitación, o proceso fórmase nun prazo aproximado de 6 meses. Os mesmos períodos de regresión obsérvanse para operacións atrasadas.

As indicacións relativas son a ineficacia do tratamento conservador, ciática recorrente. A duración da terapia conservadora non debe exceder os 3 meses. e dura polo menos 6 semanas. Suponse que o procedemento cirúrxico na síndrome radicular aguda e a ineficacia da terapia conservadora están xustificados nos primeiros 3 meses. despois do inicio da dor para evitar cambios patolóxicos crónicos na raíz. Unha indicación relativa son os casos de síndrome da dor extremadamente pronunciada, cando o compoñente da dor cambia cun aumento do déficit neurolóxico.

A electroforese co encima proteolítico caripazim úsase actualmente en procedementos fisioterapéuticos.

Sábese que a fisioterapia e a masaxe son partes integrantes do complexo tratamento de pacientes con lesións medulares. A ximnasia terapéutica ten como obxectivo fortalecer o corpo en xeral, aumentar o rendemento, mellorar a coordinación dos movementos e aumentar a condición física. Ao mesmo tempo, os exercicios especiais teñen como obxectivo restaurar certas funcións motoras.